Mitgliedserklärung
| Name, Vorname | |
| Geburtsdatum | |
| Beruf | |
| Straße | |
| PLZ / Wohnort | |
| Telefon |
Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zum Ambulanten Hospiz- und
Palliativ-Beratungsdienst Lippe e.V.
Der Inhalt der Satzung ist mir bekannt.
Ich bin bereit, folgenden Mitgliedsbeitrag zu zahlen (bitte ankreuzen bzw. ergänzen):
| 2 EUR / Monat ( 24 EUR Jahresbeitrag) | |
| 3 EUR / Monat ( 36 EUR Jahresbeitrag) | |
| 4 EUR / Monat ( 48 EUR Jahresbeitrag) | |
| __ EUR / Monat ( ____ EUR Jahresbeitrag) |
| Ort / Datum | |
| Unterschrift |
Mitgliedsbeiträge bitte überweisen
auf das Konto 106 009 285 bei der
Sparkasse Detmold (BLZ 476 501 30)
oder
Lastschrift auf Widerruf
Hiermit ermächtige ich den Ambulanten Hospiz- und Palliativ-Beratungsdienst Lippe e.V. meinen jährlichen Mitgliedsbeitrag in Höhe von _________ EUR von meinem Konto einzuziehen.
| Konto - Nr. | |
| Geldinstitut | |
| BLZ | |
| Datum | |
| Unterschrift |